INSCRIPTION AU TEST COVID

Veuillez vous présenter environ 10 minutes avant l'heure du rendez-vous afin d'éviter tout retard.

Titre de civilité

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

Numéro de téléphone portable

Courriel :

POSTCODE

Ville

Adresse

Nationalité

Carte d'identité ou numéro de passeport

Raison du test

Transmission des données à la Application d'alerte Corona

OuiJe souhaite obtenir le certificat COVID de l'UE via l'application d'alerte Corona. NonJe ne veux PAS de certificat COVID.

Rendez-vous

Sélectionnez une heure disponible

Dans quel fuseau horaire vous vous trouvez ?

Afin de ne pas influencer le résultat du test, je prends note que je ne dois rien manger, boire ou fumer 30 minutes AVANT le rendez-vous.